針對乙肝抗病毒藥物的治療，目前只有綜合考量下最適合個人的藥物，沒有獲得統(tǒng)一標準的最好的藥物。對于初始治療患者，應(yīng)當首選強效、低耐藥藥物。目前國內(nèi)慢乙肝指南共同推薦的一線口服抗病毒藥物是艾米替諾福韋(TMF)、富馬酸替諾福韋酯(TDF)、富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)和恩替卡韋(ETV)這四種，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的方案。[1]

　　一線口服抗病毒藥物介紹

　　一、 艾米替諾福韋(TMF)

　　在TMF三期試驗中，無論是e抗原陽性還是陰性的患者，4周時HBV DNA均下降近3個log，展示出患者在使用TMF的初期病毒快速下降的優(yōu)勢。而隨著試驗的繼續(xù)，病毒的下降幅度也持續(xù)增加，48周時e抗原陽性組患者的HBV DNA下降近6個log，而陰性患者的下降幅度也超過了5個log[2]。

　　隨著治療的持續(xù)進行，TMF的病毒應(yīng)答率也在持續(xù)升高。持續(xù)應(yīng)用TMF治療5年，有95.2%的患者HBV DNA達到20 IU每毫升以下，而使用TDF 2年后換用TMF的患者，也有94.1%的患者病毒下降到20 IU每毫升以下[3]。

　　TMF治療的患者，e抗原的轉(zhuǎn)陰率同樣持續(xù)升高，到5年時累積e抗原轉(zhuǎn)陰率高達68%[3]。

　　通過分析TMF三期和四期試驗中滿足e抗原陰性，同時表面抗原在3000以下的優(yōu)勢患者數(shù)量，經(jīng)過5年的TMF治療，優(yōu)勢人群占比從基線的23%上升到了63%。由此可見，TMF能幫助更多的患者實現(xiàn)追求功能性治愈的“適合條件”[3]。

　　二、 富馬酸替諾福韋酯(TDF)

　　TDF可以強效抑制病毒復制，長期治療顯著改善肝臟組織學，降低HCC發(fā)生率。TDF耐藥率極低，在臨床研究中8年累積耐藥發(fā)生率為0。且TDF安全性較好，在臨床試驗中不良反應(yīng)低。但觀察性研究提示，使用TDF的患者，尤其對高齡或絕經(jīng)期患者，有新發(fā)或加重腎功能損傷及骨質(zhì)疏松的風險。在拉米夫定耐藥、阿德福韋酯耐藥、恩替卡韋耐藥或多藥耐藥患者中，TDF的病毒學應(yīng)答率仍高達70%~98%，且隨著治療時間的延長，病毒學應(yīng)答率逐漸升[1]。

　　三、 富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)

　　TAF可以強效抑制病毒復制，長期應(yīng)用TAF治療的療效與TDF相比，病毒學應(yīng)答率相似，生物化學應(yīng)答率更優(yōu)。TAF安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優(yōu)于TDF，但可能有影響脂質(zhì)代謝的風險。TAF可在恩替卡韋部分病毒學應(yīng)答的患者中應(yīng)用，我國一項前瞻性研究顯示，換用TAF治療24周后完全病毒學應(yīng)答率和ALT復常率較繼續(xù)恩替卡韋治療顯著升高[1]。

　　四、 恩替卡韋(ETV)

　　ETV可以強效抑制病毒復制，改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者的組織學病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生率，降低肝臟相關(guān)和全因病死率。在初治CHB患者中，ETV5年累積耐藥發(fā)生率1.2%。它的安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應(yīng)用ETV的患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)[1]。

　　抗病毒藥物的治療過程中需要定期檢測HBV DNA定量，以便及時發(fā)現(xiàn)病毒學突破、低病毒血癥及應(yīng)答不佳者，并盡早給予挽救治療。NAs耐藥者改用Peg-IFN-α聯(lián)合治療的應(yīng)答率較低。[1]

　　一般來說，大部分患者需要長期NAs治療，停藥后病毒學復發(fā)率高。對HBeAg陽性CHB，HBV DNA檢測不到、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，HBsAg<100IU/mL可以降低停藥后復發(fā)風險。對HBeAg陰性CHB，一般需要更長期治療，HBV DNA檢測不到，HBsAg消失和(或)出現(xiàn)抗- HBs，并且經(jīng)過鞏固治療至少6個月后才可考慮停藥。[1]

　　非廣告用途，本資料不涉及任何醫(yī)療建議，如有相關(guān)需求，請咨詢醫(yī)療專業(yè)人士。

　　參考資料

　　《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》

　　Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–16.

　　Zhihong Liu et al. APASL 2025 Abstract No. 14249

（責任編輯：華康）